Ankieta Wstępna

Prosimy uprzejmie o uważne wypełnienie ankiety kwalifikacyjnej. Wypełnienie tej ankiety wiąże się ze zgodą na wykorzystanie danych wprowadzonych do niej w celu przeprowadzenia projektu (rekrutacja, dokumentacja przebiegu rehabilitacji dla osób zakwalifikowanych oraz końcowego raportowania wyników projektu).

Jeśli nie zgadza się Pani/Pan na zebranie tych informacji oraz ich przetwarzanie do celów w/w prosimy o zakończenie korzystania z ankiety.



Proszę wybrać wartość

Proszę pobrać poniższe zaświadczenie, wydrukować je, poprosić lekarza o wypełnienie a następnie dostarczyć przed lub podczas pierwszej wizyty
Pobierz zaświadczenie od lekarza

Proszę podać imię uczestnika
Proszę podać nazwisko uczestnika
Wiek zostanie wypełniony automatycznie po wpisaniu numeru PESEL
Płeć zostanie wypełniona automatycznie po wpisaniu numeru PESEL
Proszę wybrać wykształcenie

Dane kontaktowe adres kontaktowy (korespondencyjny):

Proszę podać nazwę gminy
Proszę podać nazwę miejscowości
Proszę podać nazwę ulicy
Proszę podać numer domu
Proszę podać kod pocztowy
Proszę podać kontaktowy numer telefonu
Proszę podać poprawny adres e-mail

Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu *


Proszę wybrać wartość

Proszę wybrać wartość
Proszę podać nazwę
Proszę wybrać wykonywany zawód
Rolnik * - Oznacza osobę będącą rolnikiem oraz domownikiem w rozumieniu Ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 1991 r. Nr 7, poz. 24, z późn. zm.)
Proszę wybrać wartość

Proszę wybrać status na rynku pracy

Status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu


Proszę zaznaczyć dni oraz godzinę rehabilitacji które Pani/Panu odpowiadają (zajęcia odbywać się będą dwa razy w tygodniu)

Proszę wybrać dwa odpowiadające Pani/Panu terminy rehabilitacji

Poniższa skala pozwoli dowiedzieć się, jak aktualnie choroba wpływa na Pana/Pani, życie (jak dobre lub jak złe jest Pana/Pani zdrowie DZISIAJ).

0

Dziękujemy za wypełnienie ankiety!